性早熟问题困扰部分儿童 与食物关系尚无法判定

黄桥的

中国新闻周刊2010031期封面，早熟的烦恼。

　　早熟的烦恼
　　如果不是偶然“被曝光”，武汉女婴小彤、小霞和小菲应该各自在父母带领下，不断去拥挤的医院看病，似懂非懂地接受当地医生的诊断和治疗。这三个普通的家庭不大可能再去找“更大的专家”。他们更不可能想到，在经过湖北省的7名专家会诊之后，由国家卫生部牵头的9人专家组在8月12日对孩子的病情又进行了一次会诊。
　　如果不是因为武汉三名被诊断为“性早熟”的女婴家长都说只给孩子喂了“圣元奶粉”，这家中国奶粉市场“前三强”企业的公关经理张迎玖，还可以面对媒体侃侃而谈——今年初，当山东一名农妇生了三胞胎女婴时，圣元公司马上调度奶粉送到她们家里进行资助。可是在过去的一周，当各家媒体的记者疯狂地拨打她的电话的时候，张迎玖不再像介绍山东三胞胎女婴一样，欣然谈论武汉的三个“性早熟女婴”了。她不得不把自己的手机置于“关机”状态。
　　8月15日，卫生部召开的专题新闻发布会上，专家使用的数据、术语，甚至让新闻发言人也说“未曾听过”，但让事件回归理性的也只能是这些科学的论证。
　　至此，小彤、小霞和小菲很快就会恢复她们平常的生活。
　　张迎玖的公关经理工作似乎也更称职：就在卫生部证明圣元奶粉的清白后，该公司紧急宣布设立一千万元“专项慈善基金”，支持研究性早熟的病因。
　　丁宗一在过去一周里一直在观察，他说他“从一开始就觉得不像是(性早熟)”。平静地和《中国新闻周刊》记者谈论这一事件的他，是中国医师协会儿童健康专业委员会主任委员，亚洲儿科营养联盟主席。性早熟是病理性的，丁宗一说，这些孩子很显然不是。最后，他给出的结论是：“性成熟提前是目前中国儿童生长发育无法避免的长期趋势。”
　　婴儿与奶粉的一场误会
　　虽然武汉三名女婴“性早熟”的病例被证明与所食用的奶粉没有关联，但它照样激起各地家长纷纷“呼应”。即使圣元奶粉被证明的确没有问题，可是儿童性早熟却作为一个问题，在一场“乌龙事件”中被尴尬地提了出来
　　本刊记者/王家敏(发自武汉、北京)
　　8月15日，卫生部召开新闻发布会，通报“圣元乳粉疑致儿童性早熟”的调查结果。发言人邓海华表示，湖北省3名幼儿系单纯性乳房早发育，且与食用的圣元乳粉没有关联。
　　这是3名患儿家长等待一个月得到的结果，圣元乳粉的包装盒至今还保留在他们家中。
　　7月以来，相继有媒体报道称，家住武汉的3名女婴，小彤、小霞和小菲一直食用圣元奶粉，家长发现其身体出现乳房发育等性早熟特征，医生建议停用一切奶粉。此后，北京、江西、山东等多省(市)出现相似病例，均称食用圣元奶粉的女婴体内雌激素水平偏高，乳房开始发育。
　　事件发生后，湖北省卫生厅组织专家对3名婴儿会诊，称未发现生长发育明显加速，诊断为单纯性乳房早发育，属常见病。同时，卫生部委托北京疾病预防控制中心和中国检验检疫科学院进行检测的结果显示：圣元乳粉和其他婴幼儿乳粉激素含量均无异常。
　　8月17日上午，三名婴儿的家长来到武汉市食品安全办公室，等待更为详尽的解释。小彤的父亲仍感疑惑，“专家推翻了孩子是性早熟的说法，就好像孩子之前患了病，后来又说不是病。一开始医生叫我们停止用奶粉，现在又说和奶粉没关系。”
　　近年来，从劣质奶粉造成的“大头娃娃”，到三聚氰胺奶粉导致的“结石宝宝”，类似的食品安全问题频发。一个把“婴儿”与“奶粉”联系在一起的事件，难免引起各方的敏感反应。
　　省级会诊
　　事件的转折出现在8月11日。这一天，湖北省卫生厅组织专家对三名婴儿的病情进行会诊。
　　会诊地点安排在武汉市儿童医院行政大楼五层第三会议室。小彤的父母提前半小时就到了医院。他们在桌前坐下，按照医院要求写下了一份病情说明，“食用圣元奶粉时间，3月12日～7月11日，食用量大约三件。7月12日开始停食圣元，主要食用小米稀饭、营养米粉和少量进口品牌奶粉；目前小孩所体现的特征如下，双乳明显偏大，下阴发现透明拉丝状白带，阴部红肿。”
　　3点，会诊开始。这也是三个孩子在事件发生后第一次“会合”。小彤，5个月大，家住汉口吴家山。小霞，10个月，家住汉阳郭茨口。小菲，1岁4个月，家住武昌江夏区。
　　会诊专家逐一询问三名患儿的病史，察看体征，并登记了父母的身高。
　　询问结束后，导医带领家长到各检测化验室检查。每个孩子抽了两试管静脉血，并进行乳腺X光透视，扫描手掌骨龄等检查。
　　一名现场导医人员表示，“卫生部要求今天无论多晚都要上报会诊结果，每家人可以留下一人等候。”
　　晚9时，会诊专家组讨论结束，根据检查结果确定病情为：激素水平在正常范围内，较一个月前略有下降；骨龄在波动范围内，其中小菲超龄约2个月，小彤超龄约1个月；根据父母身高遗传水平，未发现患儿生长发育明显加速。
　　经诊断，三名女婴为单纯性乳房早发育，为临床常见病例，与所食用奶粉无明确关联。医生建议三名婴儿无须药物诊疗，但要定期复诊观察。
　　早在7月5日，小菲的母亲邓女士带孩子到湖北省妇幼保健院就诊，病历显示，医生的诊断结果是，“检查双乳大，外阴充血着色，建议停食一切奶粉。”
　　家人为之一惊，立即停用圣元优博奶粉。邓女士回想起2008年的“三聚氰胺”事件。
　　那场事件的阴影至今仍未消退。
　　7月11日，邓女士接受湖北当地一家电视台采访，曝光了小菲所食用的奶粉。
　　节目播出后，同样购买圣元优博奶粉的小彤、小霞两家人也带孩子到医院检查，在得到了“双乳增大”的诊断结论后，加入了“声讨”圣元奶粉的队伍。小彤的父母先后到武汉市卫生、质检等部门投诉，均没有得到直接回应。
　　他们开始接到各地记者的电话，圣元的销售代表送来过水果和慰问金。武汉市疾控部门取走了家里剩余的奶粉，称要拿到权威部门检测。
　　但会诊结果让他们难以感到安心，“现在反而是不确诊也不排除，要求我们每三个月复诊一次，直到孩子八岁，这还是一个让人担心的结果。”
　　“微小青春期”之说
　　北京协和医院内分泌垂体性腺学组组长伍学焱在解释三名女婴雌激素偏高时表示，“因为微小青春期的存在，女婴雌二醇水平可波动于0到50pg/ml之间，相当于正常成年女性的雌激素水平下限。”
　　他提到的“微小青春期”一词让很多人不解。连卫生部的新闻发言人邓海华也表示“此前也未听说过”。
　　据伍学焱介绍，男婴在离开母体后数分钟之内就开始调试其生殖内分泌系统的运行功能，分泌的雄激素水平最高可达到正常成年男性水平的低值。此时，睾丸轻度增大、有阴茎勃起等现象可持续到约半岁左右；与男婴相比，女婴的反应稍慢一些，在几小时之内至2岁以前。在此期间，雌二醇水平可波动于0到50pg/ml之间。部分对雌激素敏感的女婴可出现较明显的乳房发育，甚至极少数女婴还可出现类似青春少女月经的少许出血现象。
　　“微小青春期”导致的性激素水平增高仅是0～2岁女性乳房早发育的原因之一。性早熟的鉴别还依据查体、骨龄、身高测定、B超、促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)激发试验等综合判定。
　　武汉三婴儿的诊断基本上经过了上述身体检查过程。
　　伍学焱指出，“性早熟”是个相对的时间概念，是指第二性征出现的年龄比同时代、同种族、同性别的正常人群要早。就目前而言，临床诊断大致认定为，女孩在8岁前出现明显的第二性征和/或9岁前出现月经初潮，男孩在9岁前出现第二性征和/或一侧睾丸容积≥4ml，就被认为是性早熟。
　　在实际临床诊疗中，性早熟分为中枢性性早熟、周围性性早熟和部分性性早熟，后者主要有单纯性乳房发育和单纯性阴毛早熟等。
　　中枢性性早熟又叫“真性性早熟”，它与真正的青春发育过程完全相同，能产生生殖细胞，可具有生育的能力。真性性早熟是大脑神经内分泌功能失调所致的一种疾病，可由中枢神经系统的器质性病变所致。
　　小菲的初诊判断为“乳房发育”，其三项激素水平被医生注明偏高。小彤在武汉市儿童医院的初步诊断结果也为“单纯乳房早现”，实际上与最终的会诊结果并无二致。
　　“紧盯”奶粉
　　尽管发生在2岁之前的单纯乳房早发育可以用“微小青春期”来解释，但也不排除长期高蛋白饮食、摄入含有性激素的食物、环境中类雌激素污染物等因素的影响。
　　温州医学院附属育英儿童医院陈克、周永海等人在一项公开发表的研究中，特别对38例0～2岁婴儿性早熟进行过分析。他们发现在这个年龄阶段中，性早熟病例以外周性性早熟和部分性性早熟为主。他们认为，外源性性激素摄入或长期皮肤接触吸收是引发外周性性早熟的一个重要因素，其中主要原因包括服用营养滋补品、含激素食物、避孕药和接触化妆品等。
　　武汉的三名女婴在初诊中，医生就曾建议其“停服一切奶粉”。在停用奶粉后，小菲在7月7日、10日两次复诊，症状有所消退。因而，三位家长与媒体的视线都集中在婴儿的主要食物源——圣元奶粉上。
　　7月30日，武汉市疾控部门工作人员到患儿家中取样。该市食品安全办公室一位负责人告诉《中国新闻周刊》，“确实收到取样报告，已经送到省里，但实际收到的样品中符合检测样品标准的奶粉数量有限，需要最为权威的机构进行检测。”
　　8月11日，湖北省人民政府网发布消息称，省内无具有检验资质的机构。根据国家有关部门安排，湖北省已组织有关部门将样品送往有检验资质的机构进行检测。
　　卫生部在15日的新闻发布会上称，他们委托的检测单位采用国际通行的方法，对乳粉中雌激素和孕激素含量进行了平行检测。圣元乳粉样品来自湖北省患儿家中剩余乳粉，以及武汉和北京市场销售的圣元优博、优聪样品，共计42份。同时抽取了国内外其他14家企业的20个品牌产品，共31份样品。
　　北京市疾病预防控制中心研究员邵兵介绍说，卫生部把密封样品分送到各个检测单位，每个检测单位拿到的样品只有采样编号而没有品牌，实行“盲样平行检测”，确保结果科学公正。
　　结果表明，42份圣元乳粉中未检出己烯雌酚和醋酸甲孕酮等禁用的外源性性激素，内源性雌激素的检测结果“符合国内外文献报道的含量范围”。
　　实际上，奶粉中激素的检测并未列入国家规定的常规检测项目，所以此次对奶粉的检测属于特例。邵兵说，“激素的检测是复杂的，也是需要昂贵成本的。将来可能会在食品安全风险监测里纳入相关的内容。”
　　中国兽医药品监察所研究员王树槐则表示，我国关于奶粉中激素的检测方法和标准已制订，经过相关机构审核批准后，预计最快在几个月内就会颁布该项技术标准。★
　　被“性早熟”困扰的孩子
　　儿童性成熟提前是从发展中国家向发达国家过渡过程中儿童生长发育难以避免的长期趋势。在这个过程中，每10年女孩初潮大约提前1年。这是营养改善、生活水平提高带来的结果。要想回答食物中的成分与性早熟的关系问题，需要大规模的流行病学调查
　　本刊记者/王家敏 崔晓火(发自北京、上海、无锡)
　　每逢周五下午，位于上海闵行区的复旦大学附属儿科医院二号门诊楼的高级专家门诊都热闹非凡。
　　8月13日，候诊区的十排长椅上坐满了家长，婴儿的啼哭和儿童的呼叫不绝于耳。这种场面常年如此。
　　“这里的孩子绝大部分都是来看蔡德培的。”家长们说。
　　蔡德培教授是这家医院的高级专家。几十年来，他主要从事儿科内分泌疾病及青春期医学的临床及科研工作，对中药治疗儿童性早熟及青春期延迟，以及环境内分泌干扰物引致儿童性发育异常的机理屡有建树。
　　这一天，蔡德培从下午两点直到晚上10点忙个不停，不间断地接诊了93个病例，其中不乏每三个月就来复查一次的“老病人”。
　　45岁的罗玉强在7月12日就给他9岁的“性早熟”女儿罗家欣预订了蔡教授的门诊。预订时他得知，最早的复查日期是8月13日——女儿看病要等一个月。
　　“这里不仅是上海的孩子，外地的孩子也越来越多。” 罗玉强说。
　　单是这一天下午，就有包括江苏南京、常州，浙江温州、温岭、舟山和江西南昌的儿童在家长陪同下看蔡德培的“中西医性早熟特色专科门诊”。
　　同样热闹的情景，也出现在位于上海浦东的上海儿童医学中心内分泌科门口。这里也有专看儿童性发育异常的专家门诊。
　　“大环境是这样，好像每个孩子都或多或少受点影响。”11岁女孩王静宜的母亲说。她和女儿对儿科医院候诊室的漫长等待已经习以为常，因为他们已经为“发育”的问题求医两年。这一次，就连王静宜的父亲王康也跟随母女俩一同从南昌飞来上海复诊。
　　这个高高瘦瘦的女孩对外人的提问有选择地回避，她在把提问留给父母回答的同时，自己把头埋进了上海世博会的游览手册。
　　据王的父母说，他们在王静宜8岁时觉察到腼腆的女儿一直苦恼于自己胸部的忽然变大。女儿还告诉他们，她的胸部不仅比同年级的女生略大，而且平时生活里触碰到胸部时，会产生不适，甚至疼痛。
　　王的父母意识到女儿已经出现性发育提早的情况。
　　“她还有个同学，曾经因为(性早熟)这个问题，甚至会排出一些分泌物，情况比较严重，一直打针治疗，因此我们觉得她很可能也是性早熟造成身体发育超前。”王康表示。
　　这位父亲所提到的注射药剂，即促性腺激素释放激素拟似剂，一直是治疗真性性早熟的主要西药。然而对于2000元左右每针的花费，许多有财力的家庭也望而却步。
　　现在多数被诊为性早熟儿童服用的是甲地孕酮，有些则配合滋阴泻火中药，用于改善他们神经内分泌系统的功能及生殖器官的发育。这种药物还可以减慢骨骼生长，延缓骨骼成熟。
　　激素：无法确定的“疑凶”
　　“现在除了在请客吃饭时可能吃点鸡肉，我们自己家烧饭绝对不吃鸡肉了。”罗玉强表示。他微胖的女儿则在一旁大口喝纯净水。“以前她什么肉都爱吃，特别是洋快餐的鸡肉，还有红烧肉上的皮，现在怕有激素，全都戒了。”
　　罗玉强把女儿的性早熟和鸡肉联系起来，其实他自己也说不清楚其中的道理。
　　实际上，要想回答食物中的成分与性早熟的关系问题，需要大规模的流行病学调查。迄今为止，现有的研究还没有为肉、奶产品中激素的残留对健康的危害提供确实的证据，但要做出外源激素和人体健康无关的结论，同样需要大规模的对照研究。
　　美国康奈尔大学2000年在《乳腺癌和纽约州环境危险因素》报告中提出，身高、体重、饮食、锻炼和家族史这些因素都可以影响进入青春期的年龄。有些报道怀疑性早熟和食物中的激素有关系。但是，至今没有进行过有关发育期女孩性早熟与食物中的激素有关的大规模研究。
　　据王康回忆，婴儿时的王静宜只喝了半年母乳，后因为母亲身体的原因改喝进口奶粉。王康说，女儿治病的两年来，他一直怀疑是不是母乳不足而导致多喝了“问题奶粉”导致性早熟。
　　当下正在发生的圣元奶粉被怀疑导致婴儿性早熟的话题，自然让王康十分关注。
　　国外也曾有过对性早熟病例的原因进行调查的案例。
　　1980年代初期，出于对波多黎各(美属)出现性早熟女孩增多现象的担心，美国CDC曾经专门组织过调查。他们对来自波多黎各的禽类和肉类样本中类固醇激素的残留进行了检测。其中有一个实验室发现来自当地市场的鸡肉样本中雌激素的水平高于正常，并且在有些性早熟女孩的血液中检测到玉米赤霉醇(一种合成激素)。可是这些检查结果后来并未能被其他实验室所验证。在美国CDC调查之后，1985年美国农业部又从波多黎各抽取150～200份牛肉、禽肉和牛奶样本进行检测，结果样本中没发现有残余的己烯雌酚、玉米赤霉醇等其他雌激素。
　　都是肥胖惹的祸
　　“应该承认，性早熟是一种病。”王静宜的父亲说。“但我一直对医生的诊断半信半疑。如今，我家孩子吃洋快餐，你家孩子也吃洋快餐，我家孩子喝奶粉，你家也一样，所有孩子都一样的饮食。性早熟这个问题究竟是怎么造成的，对孩子有什么影响，这个事情真不好说。”这位父亲一直为自己孩子的病因而感到困惑。
　　儿科学认为，性早熟发生的原因非常复杂，一般认为是遗传因素与生活环境因素相互作用的结果。除去病理性原因，如体内有分泌激素的肿瘤以外，饮食结构不合理、营养搭配失衡都可能提早启动第二性征的发育。
　　在蔡德培的门诊中，还有一些孩子因肥胖问题来“顺便”看性早熟门诊。来自浙江温州的10岁男孩张林已有百余斤。他的父亲张宇强说，看着贪吃的儿子身体渐渐浑圆起来，不免担心会不会出现不必要的发育障碍。
　　实际上，体重的确是性发育关系最大的因素。一位儿科内分泌专业的医生告诉《中国新闻周刊》，“上海和无锡地区的儿童内分泌门诊量近十年来持续增加。其中主要原因一是由于富营养问题造成的肥胖，二是儿童发育提前造成的性早熟问题增多。”
　　性早熟和肥胖是两个不能分开的问题。
　　中国医师协会儿童健康专业委员会主任委员、亚洲儿科营养联盟主席丁宗一对此分析说，“洋快餐之类的垃圾食品可能造成性早熟，未必是因为其中添加了激素，而是因为它有增肥的作用，而肥胖是造成性早熟的重要原因。”
　　丁宗一提供的数据是，儿童不论年龄多大，只要体重达到35到45公斤，就达到“性成熟启动的阈值”。
　　“环境激素”的干扰
　　近年来，国内医学界开始注意到环境内分泌干扰因素的存在和不良影响。学界将这类起恶性干扰作用的物质称为“环境激素”。
　　环境激素由人类的各类生产、生活环节制造，并流入生态系统中，以外源性干扰物的形式，导致包括人类在内的各种生物生殖功能下降、生殖器肿瘤、免疫力降低，以及各种生理异常，如儿童性发育异常。
　　2008年，蔡德培教授完成了国家自然科学基金研究项目《环境内分泌干扰物引致儿童性发育异常的机理及其中药治疗研究》。
　　这项在国内的环境激素研究方面起基础性作用的工作，首次对正常儿童及性早熟患儿血清中多种环境内分泌干扰物的含量进行了监测，并与患儿生殖器官病变程度进行类比。
　　经过对较大样本的性早熟女孩和正常女孩的对比，这项研究的结果表明，中国儿童已较普遍地受到环境激素的污染，并且性早熟患儿受环境激素污染的程度还要严重得多。
　　在已经被确认为约1000种环境激素的物质中，由工业洗涤剂、农药产业等向环境排放的物质居多，且化学农药物质就达44种。环境激素在城市生活中几乎无处不在。
　　复旦大学公共卫生学院环境卫生教研室的研究证实，在从被环境激素污染的水域中捕捞出来的鱼、虾、蟹、河蚌、泥螺等水产中，作为环境激素之一的邻苯二甲酸盐的含量，比水中有明显增高，是水中的10〜9000倍。
　　性成熟提前是长期趋势
　　事实上，自1960年代开始，世界上就出现了较为普遍的儿童体格发育和青春发育年龄提前的趋势。
　　广州中山大学附属第一医院儿科杜敏联教授研究发现，中国女孩的初潮年龄呈同样的年代提前趋势，以及地区和城乡差异，这些趋势和差异与经济发展状态有一致性。
　　从1959〜2000年40年间，中国女孩初潮年龄从14.38岁提前至12.33岁。上海1950年代为15.9岁，1990年代提前至12.75岁；北京1960年代为14.5岁，1990年代提前至12.6 岁，而广州1990年代为13岁，2006年已提前至11岁。
　　按照严格的医学定义，性早熟的认定标准为，女孩在8岁前出现明显的第二性征和/或9岁前出现月经初潮，男孩在9岁前出现第二性征和/或一侧睾丸容积≥4ml，就被认为是性早熟。
　　丁宗一教授告诉《中国新闻周刊》，许多孩子实际达不到性早熟的诊断标准，严格地描述应为“性成熟提前”。
　　卫生部新闻发言人邓海华透露，卫生部委托北京、湖南、上海、广东等地区的权威儿童医院统计，近年临床就诊的儿童性早熟病例数“未见异常升高趋势”。邓海华又说，“有关全国性早熟发病的情况，目前还没有统计数据。”
　　但是，《中国新闻周刊》记者综合部分地区的数据表明，性早熟发病率近年来有所上升。据2009年广东省妇幼保健院对数千例儿童进行调查的数据显示，该地区儿童性早熟发病率已由10年前的0.5%上升至1.3%。
　　2005年，复旦大学公共卫生学院儿童少年卫生学教研室与复旦大学儿科医院联合进行的临床流行病学调查显示，“近年来性早熟的发生率显著增高， 已成为最常见的小儿内分泌疾病之一。上海地区儿童性早熟的患病率约为100/万。”
　　“研究表明，在发展中国家向发达国家过渡的阶段，每10年女孩初潮大约提前1年。这是营养改善、生活水平提高带来的结果。”
　　丁宗一得出的结论是，“性成熟提前是目前中国社会发展过程中，儿童生长发育难以避免的长期趋势”。
　　(为保护个人隐私、本组报道中患者及亲属姓名均为化名)
　　(实习生崔乐、李玉敏对本文亦有贡献)