谈谈肩周炎（二）

治痛魔法师

                                
                             谈谈肩周炎（二）




         为了使朋友们弄清楚事实真相，有必要在此时就有关“肩周炎”发病机制的传统理论，加以如下的重新认识：


    1.在40岁以后，肩部组织如软骨、滑囊、腱袖及肱二头肌长头腱沟，出现不同程度的退行性改变是主要病因。（传统理论）


    笔者认为“肩部组织的退行性改变”是肌体老化的表现，因退变不等于病变，故临床上不会引起征象。


    这种组织的老化表现必将随着年龄的老化而不断加重，特别是中年期和老年期的健康人中多见，且后者的“肩部组织的退行性改变”必定更甚于后者。


    可以这样说，不少老人在50岁左右患过一次肩周炎，治愈后直到80、90岁仍未见征象复发，（我爷爷就是明显的例子，他今年100多岁也没有复发过）但其后期的肩部组织的退行性改变必然较50岁左右时要重得多。


    传统理论肯定了“肩部组织的退行性改变”为肩周炎的病因，那么哪一些把这类“肩部组织的退行性改变”转化为正常组织的合理性治疗算是正统的对因治疗？


    传统理论指出口服水杨酸制剂或其他止痛剂，醋酸氢化可的松加普卡因痛点封闭，推拿、按摩在能耐受的疼痛范围内进行自动运动，全麻醉下用轻柔手法等治疗方法，均无法改变肩部退行性组织的性质，不可能对肩周炎起根治作用。

    可是事实证明，这些疗法却也可以治愈肩周炎，面对这个时间检测结果，传统理论对其治疗原理将作何解释呢？

    如果肩部软组织的退行性改变确属肩周炎的病因，则传统理论提出的“可以自愈”的机制又将做出何种解释呢？

    笔者认为，正因为“肩部组织的退行性改变”不是肩周炎的病因，疼痛来源于肩部软组织的无菌性炎症病变，故而上述的非手术疗法有可能消除其征象，甚至通过较长时间的休息获得自愈，这样的解释是比较合理的。

    2.肩部活动功能减少而产生肩周炎，这一推论也不正确，因为肩周炎好发于40岁以上病人，他们治愈或自愈后，随着年龄的增长和体力衰退，因肩部活动功能减少较以往更甚，则肩周炎理该更易频繁出现，但在众多的恢复健康的老年人中，很少见到肩周炎的复发，所以肩部活动功能减少不一定是肩周炎的病因。


    3.受凉引起肩周炎的推论也不完全正确，因为只有机体内某一部位的软组织存在无菌性炎症的病理基础，风寒潮湿等外因对这个病理基础的内因才会起诱发作用，可突发疼痛，肩周炎也不例外如果机体内软组织没有这类病理基础，风寒潮湿是不可能激惹疼痛的，所以受凉难以作为肩周炎的病因来看待。


    4.因上肢骨折、颈椎病等固定于身旁过久产生“肩关节疼痛和活动的消失”当做肩周炎的病因之一，是极不恰当的。

      前者是骨折处理不当所导致的医源性晚期并发症。如果桡骨远端骨折整复固定后，医师能及时地告诫病人不要用三角巾悬挂于胸前，并正确的指导病人进行系统性上肢功能锻炼；或肱骨骨折整复固定于肩关节适中位置的外展支架上，这种并发症是完全可以避免的。


    既然已经明确了本病的“肩关节疼痛和活动的消失”属骨折的晚期并发症，那么病因早已明确，就不应该把它列入病因不明的肩周炎之内而制造混淆。后者由于颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合性颈椎病的诊断全是阴差阳错的；其临床表现的极大多数由椎管外头颈背肩部和锁骨上窝软组织损害所引起的，这种客观事物早被软组织外科新学说完全验证。


    可以这样说，本病的头颈背肩臂痛和肩关节活动功能障碍，全属躯干上部软组织损害的临床表现，在躯干上部软组织损害中肩胛骨背面三肌附着处损害性疼痛所继发的肌痉挛，必然产生肩关节疼痛和活动的消失，只要针对该处冈下肌，大圆肌和小圆肌等附着处的压痛点进行强刺激推拿，完全可以快捷地解除肩关节疼痛，并恢复正常功能。


    正因为传统概念把躯干上部软组织损害误诊为颈椎病，这就无法消除“肩关节疼痛和活动的消失”，所以这类后遗的肩周炎仍是错误诊断造成的产物。由此可知上肢骨折，颈椎病等的上肢固定于身旁过久产生“肩关节疼痛和活动的消失”导致的“肩周炎”是由于治疗不当所造成的，这就不应该当作肩周炎的必然病因来认识了。所以上述的推论也是经不起推敲的。


    5.慢性劳损引起肩周炎病因的推论可归纳为“冈上下肌腱炎”和“肱二头肌长头腱鞘炎”两种主要原因，虽然De Palma支持后者的论点，但这种“占主导地位”的“肱二头肌长头腱问题”并未标志出治愈“肩周炎”近远期疗效的报道，难以令人判断其正确性。因为早在20世纪50年代初，笔者的老师也曾施行过3例肱二头肌长头腱鞘切开探查手术，但并未解除肩周炎的全部征象。


    现在笔者对上述两种肩周炎病因推论的看法是：前者从软组织外科新学说分析，冈上肌属肩外展肌群之一，不可能成为肩周炎的原发因素；


    但当病程过久由急性期变为慢性期出现严重的“冻结肩”时，由于肩胛骨背面三肌附着处的原发性损害向肩前,肩外方向的传导痛经久不愈，也可以在疼痛传导区的软组织骨骼附着处形成继发性无菌性炎症病变，引起继发性局限痛。


    此时，则冈上肌肱骨大结节上压迹附着处也不会例外，至于冈下肌冈下窝附着处出现无菌性炎症病变时，可以引起“肩关节疼痛和活动的消失”，但多于其临近的大圆肌和小圆肌肩胛骨背面附着处损害一并发生，根本不是单独的冈下肌冈下窝附着处损害或“冈下肌腱炎”所导致的。

     后者的“肱二头肌长头腱鞘炎”也不是肩周炎的原发因素，与冈上肌肱骨大结节上压迹附着处相同，在慢性期冻结肩时也有可能继发无菌性炎症病变，引发继发性的局限痛。


    鉴于上述五点“肩周炎”病因的推论并不符合客观实际，为此笔者有必要把肩周炎的真正病因作如下的阐述：


    肩胛骨背面三肌附着处因慢性劳损引起无菌性炎症不同程度的病变时，不受任何年龄的限制，均会急性突发或逐渐出现肩背痛或肩臂痛，或并发肩关节不同程度功能受限。这是常见的椎管外软组织损害性肩痛或肩臂痛，也就是常被误诊为“神经根型颈椎病”、“肩周炎”、或“颈椎病合并肩周炎”的肩胛部软组织损害。


    另外，早期因慢性劳损引起肩胛骨背面三肌附着处无菌性炎症病变的程度极轻（多属潜性压痛点），其病理基础不足以引起背肩部任何征象，所以平时从事劳动可与健康人一样正常，但当50岁左右男女性机体即将进入老龄之际，所出现的更年期的内分泌紊乱会激惹这些潜性压痛点变为显性压痛点，导致急性或慢性“肩关节疼痛和活动的消失”突出或出现，形成俗称的“五十肩”。


    正因为发病前其软组织无菌性炎症的病理基础很轻，当内分泌紊乱恢复正常时，经过正确的对因治疗可较快地恢复健康，甚至未加任何处理也可在数月休息后自愈，这是由于内分泌紊乱恢复了正常，促使显性压痛点又转化为潜性压痛点，其“自愈”的机制正与月经痛的发生与消失又完全相同；


    只有对“肩周炎”进行疼痛的“手指练习爬墙活动”或“全麻下用轻揉手法”渐渐使患侧肩关节内旋外旋后外展，以达到正常的活动范围（实际上仍属于粗暴的被动手法）的治疗。还有此处不能用“拔罐疗法”（这个不是我说的，是国家特一级按摩师，周恩来的专职按摩师卜义长说的），这个特别重要，这是一般人都会想到的方法，才会使征象趋向恶化并越演越烈，最后仍得采用外展支架胸臂外固定等治疗，方能恢复和康复。


    在“肩周炎”的治疗方面还必须遵循原发性和继发性发病因素之区分。


    首先必须针对肩胛骨背面三肌附着处原发性病灶的治疗，当原发性病灶的疼痛解除后仍残留肩前方或外方痛者，再补行继发病灶的治疗为时不迟，切忌先治疗肩前方和外方的疼痛犯本末倒置的错误，或肩前外方的疼痛与后方一并同时处理，造成治疗上的盲目性。这两种情况应避免，总之，只要正确认识发病机制，对肩周炎的诊断和治疗在临床上是不困难的。
  
      下一篇再谈一谈“肩周炎”如何康复和预防。

          本集完，下次见，作者：治痛魔法师，qq:2446818868,加好友进空间，免费学习各种疼痛治疗法，无痛一身轻，文章不断更新中。

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