“病历书写基本规范”是对医患关系的讽刺

hqvk · 发表于 2010-3-15 17:28:43

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2010年3月1日起，我国各医疗机构开始施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。官方给出的说法是：施行《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病例书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。按照官方说法，经过七年时间，卫生部终于搞出了一个至少合情合理，有利医患双方的“规范”。但人算不如天算，这样一份“规范”，依然惹出轩然大波，患者和医生对新规范施行的态度截然不同。

　　医患双方争执不休的三个关键点
　　人们对2010年施行的《病历书写基本规范》和2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》的争论点正是这次“修订完善”的几个关键点：
　　一、《病历书写基本规范》对病历的书写作了相关规定，要求病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通常，标点正确。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。也增加了一条《病历书写基本规范(试行)》版里没有的规定，那就是允许计算机打印的病历，即我们通常说的“电子病历”。
　　二、2002年的《病历书写基本规范(试行)》版规定，“上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。”而这次施行的修订版，虽然保留了“上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任”，却取消了“修改时，应该注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚可辨”的要求。
　　三、新施行的《病历书写基本规范》规定“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”，即医院可代病人签“知情同意书”。
　　患者PK医生，谁是谁非?
　　笔者猜想，看病时遇上医生龙飞凤舞、字迹潦草、形如天书、难以辨认的病历、处方、化验单……恐怕是人人都经历过。别说我们老百姓看不明白，就是同行去看，也不一定看得懂，在中国，患者以病历书写潦草耽误治疗为由而状告医院的新闻不是没有，在国外，因为医生字迹潦草而致使医院损失惨重的例子也不少见。有网友甚至调侃，“世界上最难认的字：病历潦草字，公安局调查笔录，还有就是电信交的电话费，手机费的协议单。”
　　但即使这种“天书”处方已存在多年，作为治病的医生，却似乎迟迟不愿将自己写出来的东东公之于众，这当中的原因扑朔迷离，老百姓和医务人员公说公有理，婆说婆有理。据记者调查，超8成的老百姓认为医生开“天书”，是为了防止患者到医院以外的药房买药。现在社会媒体充斥着大量对医生开药的负面报道，很多普通民众受这些信息的影响，都理所当然地认为医生为了开单费而特意不让患者看清病历上的药品名称。记者调查的百姓多数认同电子病历，他们多认为电子病历字迹清晰，书写规范，而且更大的好处是让患者能同时了解自己的病情和用药情况等信息。
　　而对于施行的《病历书写基本规范》取消“修改时，应该注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚可辨”的要求，不少市民也是愤愤不平。如果不注明修改日期不签名，患者怎么认定这些修改真是当时修改的，还是事后某些人“创造”出来的呢?这个规定是不是表示，当出现医疗纠纷之后，医院再修改相关病历并不违反规定?那这样患者似乎已经完全无法维护自己的权益了。为此，有专家甚至认为，这个规定是一种制度的“退化”，2002年的试行版病历书写基本规范规定的数项对患者有利的措施此时已经大打折扣甚至大量丧失。
　　与普通百姓持截然相反态度的自然是各位医务工作者，他们抱怨的关键点在于每天接诊的病人太多，导致给每位病人的时间基本只有五分钟，这五分钟既要询问病史、做检查、开药方，甚至还要开手术单等，这种情况下还对病历的书写有诸多要求，实在是强人所难。也许以下几位医生的话反映了很多医生的心声：“我住院医师，每天新病人来3个以内的话保证每个字都能看懂，4、5个的话基本能看懂，6个以上的话连我自己都看不懂了……”“当医生的每天上班时间要想方设法把病人治好，还要把很多精力用在写病历上。还要担心哪个不讲理的去告状。休息时间只要医院一个召唤就得去。所有的条文都是给医生加负荷的。”至于医院有权签写“知情同意书”，不少医生表示倒霉的还是医生和医院，签也不是，不签也不是，有人甚至认为这将增多医疗纠纷，因为往往有些不讲理的患者会抓着医生签写了知情同意书这点不放，但很多时候，医生代签知情同意书也是无奈之举。　笔者有感之一：没有处罚条款，“天书”何时灭?
　　在笔者看来，不管是因为患者太多医生忙不过来，还是因为医药利益链条的驱使，龙飞凤舞的天书病历确实长期存在。这样导致的结果无非有二：一是老百姓如果不询问清楚，压根不知道自己得的是啥病要抓的是啥药，这个还好，如果医生够合格开的药真治好病了，那老百姓大多是没有意见的。二是天书多数除了特定医生特定医务人员看懂外，多数同行还都看不懂呢，这种情况下，就有可能发生其他医生看不懂处方，难掌握患者既往病史的情况，而患者一旦讲不出来，不单得多耗费财力重新做检查，而且医生容易出现误诊、错诊等情况，这时，医患纠纷就产生了。尽管如此，随着医疗体制改革的开展，以药养医这出戏也将落下帷幕。而药不养医，则天书将灭。医院赚不到所开药品的钱了，医生为何还要继续导这出戏呢?但问题是，这个时间需要多长?如果你细心一点你会发现，新旧病历规范都要求病历书写必须“文字公正、字迹清晰、表述准确、语句通顺”，但七年过去了，为什么“天书”病历依然畅通无阻?如果你再仔细看一下，你会发现，新旧病历规范都没有相应的处罚条款。无规矩不成方圆，没有处罚就没有威慑力，那医生还有所谓吗?对此，一位网友的解决办法也许可以让我们的思绪明朗一点：“此疾其实很容易治，就看管理当局有没有决定。凡书写不规范者一律按规定惩办，待书写考核合格后方可重新上岗，并将此与医护人员的职称考试联系起来，书写不合格者不能晋升职称。” 　　笔者有感之二：电子病历，必须每步修改都有据可查! 　　而反对使用电子病历的人认为，电子病历只需要按一个键，就可以把原有的记录重新篡改且不留下任何一点蛛丝马迹。以前还可能可以依靠墨迹字迹等来鉴定，现在将无法证实。但笔者认为，电子化、信息化是社会进步的必然产物，医院推行电子病历本来就符合社会发展的规律，电子病历不仅避免了纸质病历字迹潦草，看不清楚的致命弱点，而且能提高医生的工作效率，同时患者也可以及时了解自己的健康信息，所以对电子病历，要做的不是拒绝，而是完善!对此，希望相关监管部门能不断完善，加强监管管理，使电子病历的每一步修改都有据可查。　　笔者有感之三：请把医生当人看 　　如果医生一天到头把2/3时间花在写病历上，那有意义吗?医生每天忙于看病做手术，如果病历规范如此繁琐，医生是人不是机器，一天也只有24小时，你想让他们长出三头六臂呀。所以笔者觉得，规定是好，但应该考虑到医生的工作量和工作时间的问题，施行简单实用的病历规范。　　笔者有感之四：病历书写基本规范是对医患关系的讽刺 　　不知您发现没有，不管是百姓对“天书”病历的极度排斥，还是医生对病历书写规范的极度不满，不管是患者认为“医院可签写知情同意书”会忽视病人的知情权，不利于患者权利的保护，还是医生认为签写知情同意书会上了医闹的当……患者时刻担心医生开大处方为己谋利，医生时刻提防患者会欠费逃费甚至一不满意就“医闹”。所有这些问题，患者和医生都站在对立的角度，互相不信任互相提防互相戒备，大有“你死我活”的意思。于是《病历书写基本规范》才不得不施行以试图缓解这种激进的局面，但规范刚一施行，在医生和患者之间，对规范的施行已经产生了极大的分歧。
　　所以在笔者看来，《病历书写基本规范》的施行就是对这种医患关系的讽刺。正常的医患关系应该是充满道德温情、伦理责任的信任关系，而不是此时这种严重失信、互相提防的畸形状态。笔者相信国家对于任何一种医疗制度的书写，其出发点都是以医患双方合力抗病、和谐治疗为根基。且不论制度如何云云，为医者，本应心怀仁德，手施仁术，方能妙手回春;患者亦应礼尊医者，感恩戴德，方能续命求存，如此唇齿相依的关系，一旦有所猜忌，后果也只有两败俱伤，得不偿失。而国家相关部门在此中可作的，便应该是规范行业、提升医技、加强宣教、严惩不法，试想一下，医有所展，疾有所治，民有可信，那是多么难得的愉快的医疗关系啊!如果医患双方不互相信任，规范再具体再全面，也不代表患者就有多么知情多么心甘接受治疗，更不代表医生在道德伦理上多么在乎及时救治病人，而医疗纠纷便依然存在。所以医患双方的信任度，才是解决这些问题的本质所在