人到中年，存钱不如存肌肉

治痛魔法师

2016年欧洲临床营养与新陈代谢协会（The Europena Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）的老年营养学习项目（Life Long Learning Program，Nutrition in the Elderly，简称LLL课程)于4月8日下午在天津举办。今年会议的大会主席为CSPEN副主委、CSPEN老年医学组组长韦军民教授，和中华医学会老年医学分会主任委员、《中华老年医学杂志》编辑部主任于普林教授。由来自瑞典Uppsala大学的Tommy Cederholm教授，以及来自希腊的Michall Chourdakis教授授课。笔者有幸聆听了今年的会议，感受颇多。肌少症（Sarcopenia）作为一种重要的老年综合征，是这次LLL课程的重点内容之一。这里总结了一些学习笔记，与各位同道分享。

1：肌肉储备对老年人的意义。肌肉是维持老年人躯体功能最重要的物质储备之一。机体老化的过程事实上在青年时期即开始启动，最早发生的是动脉粥样硬化；此后随增龄相继发生骨量减少、骨质疏松、食欲下降；再往后进展，机体骨骼肌质量和肌肉力量进行性下降，当下降到一定程度时，则出现肌少症。Sarcopenia的出现是老年人机体“由盛转衰”的一个关键截点。肌肉（尤其是核心肌群）的质量及功能是维持成年人、特别是老年人躯体功能，保障个人生活品质的关键储备。肌少症发生后，老年人的躯体功能将更加难以维持，而且更容易发展到衰弱（frailty）阶段。

衰弱的老年人对各种应激事件的抵抗及应对能力均很差。一个小的不良事件即可以产生一系列“多米诺骨牌”效应，从而使老人残障/失能（disability）。举一个例子：肌少症、衰弱的老人容易发生跌倒，继而在跌倒后发生骨折。骨折后需要住院治疗、需要手术干预。而住院期间及住院后的制动将使得老年人的肌肉进一步萎缩、躯体功能进一步丧失；且在这期间很容易继发感染、压疮、下肢静脉血栓等事件，最终结局就是老人的失能。此外，即使骨折手术成功、术后伤口愈合恢复良好，老人的躯体功能也往往很难再恢复到跌倒前的水平。

2：肌少症是怎么发生的？这个问题很有意思，发生肌少症的第一个原因是岁月、是时间。骨骼肌质量、肌肉力量随年龄增长而逐渐下降是一个自然趋势。即便青年时代身体机能很好（如运动员）也难以幸免。但是肌肉丢失的速度在不同老年个体间会有很大的差异：青壮年时肌肉储备良好的老人，肌肉减少的速度相对缓慢。第二个原因是病理性的，尤其是机体内的炎症状态。近年的研究发现，很多衰弱的老年人体内处于长期的慢性、低滴度、系统性炎症状态（chronic, low grade, systemic inflammation），这种炎症状态使得机体分解代谢增强，加速肌肉的分解及消耗。还有一些患者，例如合并肿瘤、未有效控制的慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，机体内则处于更加强烈的系统性炎症状态，我们常称为恶液质（cachexia），这种与强炎症状态相关的恶液质使得机体分解代谢更加明显，肌肉消耗更为显著。

3：肌少症如何定义？LLL课程很贴心地告诉我们EWGSOP对于肌少症的定义，有以下3条标准：1）肌肉质量减少：目前临床上可通过DEXA仪或生物电阻抗分析仪来测定机体的肌肉质量。2）肌肉力量的下降：这个测量更简单，其中握力就是一个很好的判断肌肉力量的指标。目前，协和老年医学科对每一位住院的老年患者常规测量握力。3）躯体功能下降：这也是一项简单易测的指标。通过步速、6分钟行走、5次起坐试验等方法，可以得到患者的躯体功能参数。以上三条，满足第一条以及第二、三条中的任何一条，即可诊断肌少症。

4：怎样干预肌少症？Tommy教授讲到，最关键的还是运动，特别是抗阻运动。然后是基础营养支持，在提供充足的热量、微量营养素的基础上，保证优质蛋白的足量摄入至关重要。蛋白质多少对于老年人才够？请务必记住，1.02g/kg/d的蛋白质才能维持老年人机体的正氮平衡；而这仅仅是正氮平衡！要维持肌肉质量和肌力，老年人需要更多的蛋白，1.2g/kg/d是一个比较理想的补充量。如果一定要在碳水化合物、脂肪和蛋白质当中排一个次序，那么对于老年族群，蛋白质的重要性要放到第一位。

   

在必需氨基酸中，亮氨酸是近年的研究热点，充足的亮氨酸供给能增强肌肉的合成代谢。在这一点上，Tommy教授认为乳清蛋白中亮氨酸含量相对较高，对于特定人群，适当补充乳清蛋白是一个不错的选择。

此外，不要忘记维生素D！充足的维生素D补充能够有效降低老年人跌倒的风险。Tommy教授认为，推荐剂量为每日维生素D 800-1200国际单位。

听课体会：总结成一句话：“人到中年，存钱不如存肌肉”！笔者很想每天把这句话都默念三遍。增强个体肌肉质量及肌肉力量，应该越早干预越好。在中青年时期即开始做好肌肉储备。良好的肌肉储备将是一个人步入老年后的一笔巨大财富。养兵千日，用兵万日。肌肉储备不一定让老人活得更长（例如一代武学宗师叶问先生也并未活到百岁），但能让老年人的生活品质、躯体功能更好。

笔者近期有幸遇到一位老先生，年轻时曾经是北京市的足球运动员。现在虽已年近75岁，但下肢肌肉仍然壮实饱满，每天早上能绕朝阳公园快走一大圈，每周还能爬一次山。生活自理、不依赖人，这就是老来的福气。

另一方面，从功能的角度看，如果是残障、失能，即使活到100岁，但如果有20年是卧床、不能出门，或者需要人照料的状态，这种生活品质也是不能让人满意的。

老年医学是一门很务实的学问。老年患者的营养干预更有很多值得我们学习的内容。下次笔者将与大家一道分享LLL课程中老年患者的营养不良及其临床影响的相关笔记。

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