陈竺：以药补医机制推动医药费用不合理上涨

钱晨牙科

卫生部部长陈竺（资料图）

　　当前最需要革除的是“以药补医”。这一机制推动了医药费用不合理上涨，造成了药品滥用，扭曲了医务人员行为，腐蚀了队伍，必须彻底根除
　　文/《财经国家周刊》记者 吕诺 李其谚 于小龙
　　中国卫生系统实施医药卫生体制改革已近三年。这场改革，关乎13亿中国民众的福祉。
　　三年间，这场动员广泛、真心诚意吸纳社会力量参与的“医改”，在经历从小到大、从易后难、反复试点之后，正逐级向核心区域推进。于此同时，社会各界对改革的讨论和关注从未停息。
　　而卫生部部长陈竺，亦是国务院深化医药卫生体制改革领导小组副组长。他曾担任中国科学院副院长，亦是著名医学家，他在血液学、分子生物学等领域都取得过突破性成果。2012年1月，陈竺与其合作者因在急性早幼粒细胞白血病的研究中取得的成果，获得了全美癌症研究基金会颁发的“圣捷尔吉研究创新成就奖”。
　　作为一名在医疗卫生科研领域工作数十年的“专家型官员”，陈竺对行业体制性沉疴亦了然于胸。2007年中，陈竺正式履任卫生部部长后，他的第一项重要工作便是参与组织实施新医改。随后几年，深化医疗卫生体制改革都是其工作的重心。
　　近三年来，“大医改”使得医疗卫生领域发生了哪些变化？“十二五”期间医改又将如何攻坚破难？2012年年初，陈竺接受了《财经国家周刊》专访。
　　“医改在一定意义上重新构建调整了我国医疗卫生服务体系。”谈及医改，卫生部部长陈竺感触颇深，三年来随着各项改革任务的落实，群众“看病难、看病贵”的问题得到一定程度的缓解，中国居民健康指标已进入较快改善时期。在此基础之上，陈竺认为医疗卫生体制改革的继续实施，必将进一步“让人民群众共享改革成果”。
　　中国特色基本医疗卫生制度框架初步建立
　　截至2011年年末，历时三年的新医改将完成。12.7亿中国居民享受到了广覆盖的基本医疗保障。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。
　　重新审视这轮医改，人们发现这并不是单纯的一项医疗或医药的改革，而是涵盖了基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革五大方面的系统化梳理与改变。因此在民间，这轮医改被赋予了“大医改”的含义。
　　“十二五”期间，医疗卫生领域的改革仍将延续。中国基层医疗卫生机构债务的清理化解工作也计划在两年内全面完成。全科医生制度已获得国务院的审批通过。医生“多点执业”试点已逐步展开。
　　“医改在一定意义上重新构建调整了我国医疗卫生服务体系。初步形成基层医疗卫生机构与二三级医院、专业公共卫生机构功能互补、上下联动，中西医机构并举并重，公立与非公立医疗机构合作并存、协调发展的服务格局。”陈竺告诉《财经国家周刊》，“这成为基本医疗卫生制度中最具中国特色的组成部分。”
　　《财经国家周刊》：全国卫生系统进行的医药卫生体制改革已近三年。三年医改取得了哪些突出成效？人民群众从中得到了哪些实惠？
　　陈竺：三年来，“看病难”问题得到一定程度缓解。农村和偏远地区医疗服务设施落后、服务能力薄弱的状况显著改变，城市大医院“三长一短”问题逐步缓解，群众看病就医感受有了较大改善。15分钟内可到达医疗机构住户比例从2008年的80.3%提高到2011年的83.3%，农村地区从75.6%提高到80.8%。
　　城乡居民开始享受到低水平、广覆盖的基本医疗保障，“看病贵”问题有所缓解。参合农民自付医药费用比例从2008年的73.4%下降到2011年的49.5%，看病就医经济负担大大减轻。根据卫生部2011年医改专题研究，两周未就诊比例农村居民从2008 年的12.4%降到2011年的6.1%，城市居民从6.4%降到4.0%。按可比价格计算，2008~2011年公立医院门诊和住院费用增长速度均控制在7%以内，减缓了上世纪九十年代中期以来医疗费用快速增长的势头。
　　纵观医疗卫生体制改革实施的三年，国民健康指标继续改善。2008~2011年，孕产妇死亡率从34.2/10万下降到26.1/10万，婴儿死亡率从14.9‰下降到12.1‰。随着各项改革任务落实，我国居民健康指标已进入较快改善时期，这是老百姓得到的最大实惠。
　　《财经国家周刊》：经过新一轮医改，我国医疗体制目前的情况怎样？是否已经初步建立起有中国特色的基本医疗卫生制度框架？
　　陈竺：我国基本医疗保障制度覆盖面已达95%以上。一个13亿人口的发展中大国用不到10年时间取得如此成就，被国际社会誉为创造了世界奇迹。基本药物制度也取得阶段性进展。世界卫生组织专家认为，没有其他任何国家能在如此短的时间内展开如此大规模的药物制度改革。
　　医改在一定意义上重新构建调整了我国医疗卫生服务体系。初步形成基层医疗卫生机构与二三级医院、专业公共卫生机构功能互补、上下联动，中西医机构并举并重，公立与非公立医疗机构合作并存、协调发展的服务格局，成为基本医疗卫生制度中最具中国特色的组成部分。
　　基本公共卫生服务均等化，使我国长期坚持的“预防为主”方针有了制度安排，这是医改的一个突出亮点。
　　可以说，经过几年努力，我国基本医疗卫生制度框架已初步建立，并成为中国特色社会主义制度的重要组成部分，不仅将长久地造福国民健康，也为医改这一世界性难题探索了中国式解决办法。
　　《财经国家周刊》：随着各项医改任务落实，一些长期困扰卫生事业科学发展的结构性问题是否得到改善？
　　陈竺：我国卫生事业正在发生结构性变化，这是我们多年来希望看到的改革效果。
　　首先是卫生资源配置结构发生较明显变化。重城市轻农村、重医疗轻预防、重高端轻基本、重西医轻中医的问题正在扭转，公共财政投入向基层、农村和公共卫生倾斜的导向作用不断增强。其次，人民群众卫生服务利用结构开始发生变化。群众更加认可和信任基层卫生服务，其服务利用出现增长趋势。
　　此外，我国城乡和地区间卫生发展差距逐步缩小。调查显示，2003年我国城乡居民享有医疗保障的比例分别为55%和21%，城镇显著高于农村，2011年这个比例分别增至89%和97%，农村反超城镇。上述进展说明，医疗卫生城乡统筹发展步伐加快，长期存在的城乡二元结构和地区间健康差异正在发生深刻变化。
　　《财经国家周刊》：群众“看病贵”的难题，在“十一五”期间，尤其是近三年的医改实施期间是否有所改善？您怎样评价医改对宏观经济和社会可持续发展的作用？
　　陈竺：几年来，我国卫生总费用发生重大结构性变化。2001年，我国卫生总费用中个人卫生支出比重高达60%，政府预算卫生支出和社会卫生支出分别仅占16%和24%。2010年个人卫生支出的比重下降到35.5%，政府预算和社会卫生支出的比重分别提高到28.6%和35.9%。这一重大结构性变化说明我国卫生筹资结构趋向合理，居民负担相对减轻，公平性显著改善。
　　站在更加宏观的角度看医改，我们发现，医改对宏观经济可持续发展也发挥着重要作用。医改构建起群众看病就医的安全网，缓解群众后顾之忧，扩大了即期消费进而拉动内需；医改创造了更多就业岗位和机会；促进了国民经济相关产业发展，带动了制造业和服务业增长，促进了技术进步和产品创新。所有这一切，都对构建社会主义和谐社会、提升国家软实力做出了重要贡献。与此同时，有中国特色的卫生筹资和服务制度、卫生经济学评价体系、卫生循证决策机制在努力探索中渐趋成熟，体现了我国在民生领域内公共服务、社会管理从理论到实践的重大创新。
　　总而言之，三年改革实践和成效充分表明，党中央、国务院所确立的我国医改的目标、方向和原则是正确的，政策和措施是可行的，符合卫生发展的规律，符合我国国情，符合人民群众的愿望。我相信，这些重大变化，将极大振奋广大医改工作者的信心，把医改推向深入。
　　“十二五”医改攻坚
　　在完成基础性改革、取得医改阶段性成功之后，“看病难、看病贵”这两大痼疾一定程度上得到控制，“大医改”开始向核心区域递推，难点问题也随之显现，利益格局的调整及体制性矛盾的集中暴露，使改革的难度和复杂性进一步加大。
　　价格改革成为重中之重。“我们必须做出选择，是继续维护这种不合理的机制，还是下决心破除以药补医？” 陈竺表示，“十二五”期间，争取在全系统稳妥有序革除“以药补医”弊端。
　　《财经国家周刊》：“十二五”时期，深化医改的内外环境呈现出哪些新特点？
　　陈竺：从卫生领域的内外环境看，一是经济快速发展，生活方式快速变化，人口老龄化加速和疾病模式转变，为我国居民带来沉重的传染性和非传染性疾病的双重负担；二是随着社保医疗制度及居民生活水平的提高，对健康和医疗卫生服务的期望更高；三是我国医疗卫生事业总体上滞后于社会经济发展，作为重要的社会服务业其内部结构也不尽合理，卫生事业的规模、功能、结构和服务模式都还没做好应对上述挑战的充分准备。
　　从医改本身看，改革进入深水区，体制机制性矛盾凸显。一是卫生资源配置不平衡依然存在，特别是优质资源仍然短缺，还不能满足人民群众基本医疗卫生服务需求；二是深层次体制机制改革推进相对缓慢，转变卫生发展方式在认识上和实践上还要不断探索；三是各地改革进展不平衡，一些关键环节尚未取得突破，医改成效与社会期望之间还存在差距。
　　同时我们也要看到，“十二五”时期仍是深化医改大有可为的战略机遇期，仍然具备推动医改和卫生事业健康发展的良好政治环境、物质条件、社会氛围和群众基础，这就是各级党委政府的坚强领导、各部门的积极配合、不断增长的经济实力，人民群众的理解支持，以及三年医改积累的成功经验。我们要认清形势，抓住机遇，知难而进，迎接新挑战，夺取医改新胜利。
　　《财经国家周刊》：“十二五”时期的医改将如何攻坚破难？当前医疗卫生领域最需要革除的机制性弊病是什么？
　　陈竺：当前最需要革除的是“以药补医”。这一机制推动了医药费用不合理上涨，造成了药品滥用，扭曲了医务人员的行为，腐蚀了我们的卫生队伍，必须彻底根除。
　　长期以来，医疗卫生机构的确依赖以药补医维持运行发展，目前药品收入仍是补偿的重要渠道。改革以药补医必然触及医疗卫生单位的现实利益。我们必须做出选择，是继续维护这种不合理的机制，还是下决心破除以药补医？为了维护社会公众利益，为了医疗卫生事业健康发展，为了卫生队伍长远建设，这个机制早晚要改。现在改、彻底改要比将来改、拖泥带水地改要主动得多、有利得多。
　　各地卫生行政部门要按照“十二五”医改规划的部署和要求，主动争取政府领导，努力创造条件，落实取消以药补医相关政策，充分发挥医保补偿作用，稳步推进价格改革，争取“十二五”期间在全系统稳妥有序地革除以药补医弊端。相关改革今年300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。
　　《财经国家周刊》：有专家认为，按项目付费制度和以药补医结合在一起，是导致大处方、滥检查问题的根源。“十二五”时期是否会全面推进支付制度改革？
　　陈竺：“十二五”时期，要把支付制度改革作为体制机制改革的关键抓手，大力推进。
　　根据国际经验，支付制度是医疗保险机构控制费用的重要手段，随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟。卫生行政部门要充分发挥既管新农合又管服务提供的优势，率先推进新农合的支付制度改革。同时，要与医保、物价等其他相关部门协调，抓紧总结各地近年来试点经验，制定实施方案，确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。要把临床路径与支付制度改革结合起来，做好费用测算等基础性工作，确保支付制度改革与取消以药补医同步推进。
　　求解“看病贵”
　　回顾三年的医改之路，从基本药物制度的试点、推广，再到基层医疗卫生机构综合改革，医改基本遵循了“保基本、强基层、建机制”的医改原则。
　　在完成基层医疗卫生机构综合改革的同时，人民群众，尤其是基层群众“看病贵”等问题日益突出。“十二五”期间，卫生部将重点推进新农合的风险保护机制、大病保障和基本医疗保险制度，为这个难题寻求解决。
　　《财经国家周刊》：重特大疾病往往带来家庭难以负担的高额医疗费用。“十二五”期间将如何降低人民群众特别是农民因病致贫、返贫的风险？
　　陈竺：我们要强化新农合的风险保护机制，合理设置管理体制。新农合作为农村居民的一项基本医疗保障制度，已经实现了广覆盖。“十二五”期间，随着筹资水平不断提高，要把增强对农民健康的风险保护作为巩固完善制度的突出重点，在普遍提高参合农民受益程度基础上，做出有效制度安排，建立稳定的重特大疾病保障机制。
　　当前，一些地方正在进行城乡居民基本医疗保险制度整合的探索，这必然涉及到基本医疗保险的管理体制问题。在大卫生体制下统筹保险制度和服务提供管理，有利于实现精简、统一、高效的原则和费用控制；但是，考虑到目前管理现状，制度整合以后，也可实行相关管理部门“统一管理、合署办公”的形式。城乡居民基本医疗保险制度的整合与管理体制调整事关重大，必须在省级政府层面上科学论证、审慎决策，并征得国务院主管部门同意。从基本国情看，多数地区应按照国务院确定的部门职责分工，保持现有管理体制不变，维护制度的稳定运行。
　　《财经国家周刊》：今后将如何巩固完善基层医疗卫生机构运行新机制，以确保基层网底不破？
　　陈竺：要继续坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，不断巩固城乡基层医疗卫生机构综合改革成果。
　　2012年，各地区要对基层综合改革开展一次“回头看”活动，对各个环节的政策、措施、任务和工作目标落实情况进行全面检查，找出薄弱环节，明确未来几年进一步完善基层医疗机构运行新机制的重点任务和政策措施。要切实巩固基本药物制度的实施效果，抓住落实投入政策、规范采购供应、严格零差率销售等关键环节，推动基本药物制度在城乡基层医疗卫生机构实现常态化健康有效运行。
　　2012医改关键期
　　《财经国家周刊》：“十二五”医疗卫生领域的改革任务仍然繁重，2012年又是“十二五”的关键一年。您认为今年应如何落实年度改革任务，为“十二五”医改开好局？
　　陈竺：首先，我们要继续提高新农合保障水平。巩固覆盖率，筹资标准提高到人均300元左右，政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，最高支付限额不低于农民人均年收入8倍，且不低于6万元。普遍开展门诊统筹。建立重特大疾病保障基金，扩大覆盖病种范围。推动支付方式改革。探索提高新农合统筹层次、商业保险机构参与经办服务。健全新农合管理运行机制，改善服务，保障基金安全。
　　其次，要巩固完善基层综合改革。组织好基层医疗卫生机构综合改革“回头看”活动。完善多渠道的补偿机制，落实政府投入，推行一般诊疗费制度，发挥医疗保障制度的补偿作用。推进人事分配制度的改革，实施绩效工资制度。落实《农村基本医疗卫生发展规划纲要(2011~2020年)》。推进中小城市社区卫生服务的发展，推广全科医生团队服务模式。
　　再次，继续完善国家基本药物制度。进一步扩大制度实施范围。制定2012版基本药物目录，规范地方增补非目录药品。规范基本药物采购，完善药企及药品质量综合评价指标体系，做好农村和边远地区配送工作。对基本药物中独家品种、紧缺品种、儿童用药剂型试行国家统一定价、定点生产。制定基本药物使用管理办法，逐步规范其剂型、规格和包装。提出鼓励基本药物优先使用的政策。不断完善基本药物监测评价体系。
　　最后，积极推进公立医院改革。加强对改革试点城市的总结评估，力争形成可向全国推广的经验。确定300个左右县(市)推进县级医院综合改革。加强县级医院能力建设，继续实施对口支援工作。加强医疗机构设置规划管理。加快建立公立医院与基层机构分工合作机制。完善公立医院人事分配制度，继续推进医师多点执业。继续推行优质护理服务、预约诊疗、便民门诊等惠民措施。推行临床路径管理，严格成本核算，控制医疗费用不合理增长。开展医院评审评价工作。
　　此外，我们还将推进基本公共卫生服务逐步均等化。做好国家基本、重大公共卫生服务项目。完善基本公共卫生服务项目管理制度，加大中央对地方的考核。完善基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构分工协作机制，提高基本公共卫生服务质量。全面评估重大公共卫生服务项目实施情况，推进卫生监督协管服务等新增项目，研究制定新周期项目实施方案。
　　《财经国家周刊》：为促进医疗机构良性竞争进行的改革，是否会进一步推动形成多元化办医格局？
　　陈竺：多元化办医格局有利于满足群众的不同层次需求，促进竞争，提高效率，控制费用。我们要贯彻落实鼓励社会资本办医的各项政策，新增医疗服务资源优先考虑社会资本，并对其在政策和管理上一视同仁，鼓励社会资本举办非营利医疗机构。
　　《财经国家周刊》：对关系到人民群众用药负担的药品集中采购，下一步将如何推进？
　　陈竺：药品集中采购是药品生产、流通、价格、使用链条的关键环节。我们要不断完善药品集中招标采购。“十二五”期间，要在总结过去药品集中招标采购经验的基础上，完善制度、全面推进。要统一药品采购平台、统一采购办法，实行质量优先、招采合一、量价挂钩。要逐步将耗材、设备采购纳入集中招标采购范围。对部分专利药、高值耗材、大型设备探索面向国内外生产厂家集中采购。对进口产品实行以国际采价为基础的集中采购。
　　《财经国家周刊》：人才问题是卫生改革和发展的瓶颈。卫生部在推进医改的同时，将如何创新人才培养机制？
　　陈竺：医改三年来，在创新人才培养方式、激励医务人员等方面做了很多探索，取得了积极成效，积累了宝贵经验。要进一步完善医学教育体制。要加大全科医生培养力度，不断增加全科医生的数量，使每一个社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少有一名全科医生。要建立和实施住院医师培养制度。要创新基层人才培养使用机制，建立特岗医生制度，扩大订单定向免费培养规模。适应卫生改革发展要求，大力培养护理、公共卫生、中医药、药剂、卫生管理等各类紧缺人才和高层次医教研人才。
　　“十二五”期间，我们还要创新医务人员分配激励机制。结合事业单位改革，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，完善体现医务劳动价值的收入分配机制，提高医务人员总体收入水平。扩大岗位绩效工资实施范围。推行岗位管理，实现同工同酬同待遇。提高医院人员经费支出占业务支出的比例。医院收支结余着重用于改善医务人员待遇。
　　陈竺简历
　　男，汉族，江苏镇江人，1953年8月生于上海，1970年参加工作，无党派，全国政协委员。1981年获上海第二医学院硕士学位，1989年获法国巴黎第七大学博士学位，1990年任上海第二医科大学(上海交通大学医学院)附属瑞金医院教授，1995年当选中国科学院院士，1998年任国家人类基因组南方研究中心主任，是国家“973”计划首席科学家，在血液学、分子生物学等领域有较高造诣，取得了突破性成果，曾获得法国抗癌联盟卢瓦兹奖、国家科技进步二等奖等多个奖项，是第三世界科学院院士、欧洲科学院外籍院士、美国科学院外籍院士、法国科学院院士。2000年10月任中国科学院副院长， 2007年6月任卫生部部长。